FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO

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Formulário de Solicitação - Fisiatria - Reabilitação Física

SALVO

Este relatório deve ser preenchido DIGITALMENTE, impresso, assinado e carimbado pelo médico, escaneado e enviado por email para regulacao.agendaexterna@praiagrande.sp.gov.br

ATENÇÃO: Os campos com asterisco são de preenchimento OBRIGATÓRIO.

1. DADOS DO PACIENTE (Insira o CPF para buscar o paciente no Olostech)

CPF *CPF INVÁLIDONOME COMPLETO *DATA DE NASCIMENTO *CÓDIGO CROSSRGCARTÃO SUS *E-MAILMUNICÍPIOESTADOTELEFONE RESIDENCIALTELEFONE CELULAR *

2. DIAGNÓSTICO

CID DA INCAPACIDADE *MACROPROCESSO *CID DA ETIOLOGIA *QUADRO CLÍNICO *INÍCIO DA INCAPACIDADE *DATA DA PERDA FUNCIONAL *

3. RESUMO CLÍNICO

POSSUI DOENÇAS ASSOCIADAS? DOENÇAS CONTROLADAS? ACOMPANHAMENTO MÉDICO? VENTILAÇÃO MECÂNICA? OXIGENIOTERAPIA? CRISES CONVULSIVAS? CRISES CONTROLADAS?ÚLTIMA CRISE LESÃO POR PRESSÃO?LOCAISGRAU

4. EM RELAÇÃO À INCAPACIDADE QUE MOTIVOU ESTA SOLICITAÇÃOMOTIVO DO ENCAMINHAMENTO *

5. SOLICITANTE

INSTITUIÇÃO *CNES *TELEFONE *ENDEREÇO *NOME DO MÉDICO *CRM/SP *DATA DA SOLICITAÇÃO